FRAUDE EN SEGUROS

El fraude impacta fuertemente en la siniestralidad de las aseguradoras, perjudicando no sólo a éstas sino también al resto de la sociedad, que debe soportar mayores precios por los seguros. Las entidades aseguradoras implementan diversas políticas antifraude, con equipos internos y con apoyo externo; no obstante, las nuevas modalidades delictivas obligan a adoptar nuevas estrategias.

El fraude siniestral, antiguo como el seguro mismo, obliga a las aseguradoras a desplegar variadas acciones destinadas a combatirlo.
Los casos de fraude comprenden el autorrobo, el préstamo de póliza, el agravamiento del siniestro y la denuncia de lesiones inexistentes, entre otras infracciones, afectando tanto la cobertura de cascos como la de Responsabilidad Civil.
Los ejecutivos aseguran que la incidencia del fraude en sus carteras es baja y que las medidas que se están tomando la reducen mes a mes. No obstante, cuando se les pide una estimación porcentual del fraude en los siniestros del ramo Automóviles, indican porcentajes que oscilan entre el 10% y el 30%. Aunque es muy difícil establecer una cifra representativa de las pérdidas por siniestros fraudulentos, las estimaciones mencionadas llevan a pensar que se trata de un monto entre 300 y 900 millones de pesos por año, considerando que durante el periodo julio a diciembre 2005 se han abonado más de 3 mil millones de pesos en concepto de siniestros del ramo Automóviles y de Responsabilidad Civil. Recordemos que la pérdida técnica total del semestre mencionado ascendió a 641 millones de pesos.
Para defenderse de este accionar delictivo las aseguradoras han creado sus propios departamentos internos de investigación de siniestros, han contratado los servicios de Profesionales Externos Especializados, capacitan a su personal e intentan trasladar a sus Productores Asesores de Seguros las mejores prácticas para detectar posibles acciones fraudulentas desde el momento mismo de la contratación de la póliza.
La creación de bases de datos con antecedentes de vehículos y personas que hayan protagonizado siniestros simulados en el pasado también forman parte de los recursos utilizados por las aseguradoras. Tal es el caso de la información provista por CESVI y por el sistema IRIS de la Superintendencia de Seguros de la Nación.
Los aseguradores distinguen claramente a esa inmensa mayoría de asegurados que declaran sus siniestros de buena fe y saben que la lucha contra el fraude tiende a no trasladar a los precios mayores costos derivados del pago de siniestros falsificados.

Cómo Protegerse del Delito

Las entidades coinciden en que la lucha antifraude se libra en dos frentes: el de la suscripción y el de la investigación de los casos sospechosos. Por ello, los ejecutivos entienden que la capacitación del personal en la identificación de las alertas tempranas así como una adecuada selección y concientización de los productores asesores de seguro son tan importantes como la labor de los departamentos internos de investigación o la contratación de profesionales externos a tal efecto.
Para Diego Sciatore, encargado del Sector Investigaciones del Departamento de Siniestros de Automotores de Federación Patronal Seguros S.A., el primer paso importante para combatir el fraude por parte de la entidad fue la creación del área de investigaciones de siniestros en el año 1987: “Mediante una serie de procedimientos, si se detecta algún indicio de que el siniestro puede llegar a ser fraudulento, el mismo es derivado inmediatamente a dicha área. Allí se analiza la conveniencia de iniciar una investigación propiamente dicha y su posterior gestión”. El especialista también indicó que la compañía capacita periódicamente a sus recursos humanos en esta área y que se alerta a los PAS sobre las modalidades y conductas fraudulentas: “A tal efecto se aportan los casos y las modalidades de fraudes que han sido detectados. Esto nos permite compartir la información y luchar contra las organizaciones y/o aquellos reclamantes espontáneos. Del mismo modo, se trabaja conjuntamente con todos los sectores de la compañía entrecruzando la información a fin de profundizar sobre la prevención y detección de fraude”.
Para Sciatore, las acciones de tipo preventivo adquieren mayor relevancia e importancia que las acciones de tipo detectivo. Apoyados en esta creencia, en Federación Patronal aseguraron echar mano a medidas tales como:
• Acceso remoto a distintas bases de datos.
• Recíproco intercambio de antecedentes con compañías colegas.
• Desvinculación de patentes con cuyos vehículos se ha intentado una maniobra de fraude.
• Actitud proactiva por parte de los distintos sectores de la compañía, tanto en la prevención como en la detección.
• Verificación y análisis de los riesgos, previo a contratar una póliza.
Respecto del uso de las bases de datos, el ejecutivo destacó que les resulta de gran utilidad el sistema IRIS dispuesto por la SSN, donde realizan consultas diarias sobre la historia siniestral de los vehículos del mercado.
Por su parte, José Luis Beduino, gerente de siniestros de San Cristóbal SMSG, afirmó que la estrategia de la entidad se apoya tanto en la prevención como en la investigación: “El proceso de suscripción contiene determinados controles, tales como la inspección vehicular y la búsqueda de antecedentes del automotor y su titular en las bases de datos disponibles en CESVI y SSN. Además, una medida preventiva muy importante está representada por la adecuada selección de nuestros productores, quienes efectúan, a su vez, un filtro sobre los potenciales asegurados en razón de conocerlos más directamente. Por su parte, contamos con un Departamento Antifraude encargado de llevar a cabo los cruces de información con otras compañías y organismos, y de direccionar los análisis de aquellos siniestros en los que se observen indicios de fraude. Por último, el Departamento de Auditoría Interna realiza sus verificaciones de rutina sobre el cumplimiento de las normas corporativas vigentes”.
Luego, Alejandro Sultani, vicepresidente y gerente general de El Progreso + Astro Compañía de Seguros S.A., aseguró: “En la suscripción de riesgos adoptamos una política de selección, con inspecciones previas de las unidades, como también análisis de comportamientos de las carteras. Respecto al siniestro, investigamos aquellos casos que por sus características, podrían llegar a encuadrarse en un fraude”.

“Las aseguradoras del mercado, en todos los riesgos y en especial las que operan en Automóviles, deben primariamente efectuar un análisis del riesgo defraudatorio de su cartera conforme su composición y en forma paralela un plan de combate del fraude, clasificación de asegurados y siniestros por diversos parámetros, estudios de casos mediante auditorías externas de expertos en el tema, que con una visión distinta a la interna, les recomienden medidas, asesoren en torno a nuevas modalidades, etc.”, apuntó Gabriel R. Iezzi, abogado penalista de empresas, socio del Estudio Iezzi & Varone. “También es de suma importancia tener en cuenta ‘ quiénes’ investigan los casos sospechosos; liquidar no es investigar, y se deben evaluar sobre todo los antecedentes de los potenciales detectives. Nuestros clientes están siguiendo las recomendaciones antes apuntadas, con singular éxito. El combate del fraude parte de un trabajo interdisciplinario, que va desde la elección de los futuros clientes, las medidas de suscripciones de los riesgos, las inspecciones, la atención de los siniestros durante las 24 hs., el estudio de los casos por profesionales, etc. Mas allá de las áreas de detección del fraude interno no puede dejar de aprovecharse el conocimiento y visión de los asesores externos en la materia”, agregó.
Por su parte, Gustavo Bosco, socio del Estudio Bosco & Asoc, sostuvo: “Siendo que el seguro debe sostenerse en la técnica, en primer lugar resulta ineludible que cada aseguradora en base a sus antecedentes siniestrales establezca una clara política de suscripción en concordancia con la experiencia recolectada desde las gerencias de siniestros y privilegie a aquellas contrataciones en donde medianamente se ha podido evaluar el riesgo subjetivo o moral del asegurado”.
El especialista enfatizó que las aseguradoras no deben recurrir a la contratación de “pseudos profesionales sin matrícula de la Superintendencia de Seguros” para el ejercicio de la actividad de liquidador de siniestros y averías, dado que, según afirmó, “además de infringir la normativa dictada por el órgano de control, dejan el combate del fraude librado a la improvisación, exponiéndose innecesariamente a que una gran mayoría de asegurados que denunciaron hechos de real ocurrencia, vean avasallados sus derechos”.
Bosco recordó que la designación de personas sin registro deja la puerta abierta para que aun en aquellos casos que presentan componentes fraudulentos, se puedan impugnar los dictámenes producidos conforme el artículo 7 de la Resolución Nº 26.385 que dispone que “Las entidades aseguradoras y reaseguradoras no podrán aceptar o utilizar judicial o extrajudicialmente liquidaciones suscriptas por personas que no estén inscriptas en el Registro creado por esta Resolución”.
“Siendo el fraude un tema por demás sensible para nuestro sector, resulta imprescindible que el combate al mismo esté a cargo de profesionales que conozcan no sólo de métodos de investigación, sino que además estén imbuidos de los conocimientos técnico legales necesarios que posibiliten a las aseguradoras rechazos efectivos y/o desistimientos válidos en la justicia”, insistió Bosco, al tiempo que señaló: “Sin perjuicio de la importancia de la implementación de mecanismos antifraude en cada aseguradora, vemos imprescindible la creación y articulación de una política antifraude de conjunto que obligue a que desde todos los sectores se respalden las nuevas herramientas que se vayan creando para posibilitar un control más eficaz que permita la detección de este tipo de delitos. En aras de ese objetivo, en nuestro Estudio, además de los informes comerciales de rigor, en un 100% de los casos para los que somos designados utilizamos el Sistema Fénix de Antecedentes Siniestrales creado por la Asociación Argentina de Liquidadores y Peritos de Seguros, que posibilita la identificación de antecedentes siniestrales para que el liquidador que está designado en un asunto conozca si esta persona ha tenido algún otro u otros siniestros denunciados, personas relacionadas, etc. y quién fue el colega que lo ha atendido, de manera tal de poder tomar contacto con el mismo, para que brinde su experiencia con relación al comportamiento del asegurado. Desde este punto de vista, el Sistema Fénix es una herramienta superadora, ya que este conocimiento personal que cada liquidador puede transmitir no se encuentra en ninguna otra base de datos”. El profesional también consideró que las entidades deben incentivar a sus equipos internos para la obtención de pruebas que conduzcan al castigo de los autores de tales delitos: “Habitualmente se es proclive a la creación de Unidades de Análisis de Riesgos que muchas veces trabajan desvinculadas de las otras áreas de las aseguradoras. Estas Unidades se limitan a analizar los siniestros, muchas veces sin revelar el objetivo estratégico a quienes colaboran con ellas. En este sentido, es habitual ver la proliferación de ` checks list´, análisis de especialistas en programación neurolingüística, etc.; sin querer desmerecer su aporte, éste no resulta suficiente. Así también en no pocos casos se ve que desde esas Unidades el objetivo se reduce a la investigación, cuando en verdad la misma debe estar direccionada y ser una herramienta para la obtención de pruebas de fraude”.

Las Modalidades Delictivas Más Habituales
Sciatore clasificó el fraude en dos grandes categorías: interno y externo; y entre las modalidades más habituales según su frecuencia apuntó:

Casco

1. Autorrobo
2. Préstamo de póliza
3. Agravamiento de siniestro
4. Denuncia de un siniestro en varias compañías
5. Cambio de riesgo
6. Cambio de conductor
7. Falsificación de documentación

R.C.

1. Lesiones inexistentes o exageradas
2. Préstamo de póliza
3. Lesiones auto inferidas
4. Incorporar lesionados a un vehículo que sufrió un siniestro real
5. Testigos falsos
6. Cambio de circunstancias de un siniestro
Según Beduino, entre las modalidades más usuales de fraude se encuentran el autorrobo, la reiteración de reclamos por lesiones de una misma persona ante diferentes aseguradoras, el préstamo de póliza, la exageración de daños por parte de los terceros. “Este accionar fraudulento puede ser neutralizado con medidas como la inspección vehicular al momento de la suscripción, el cruce de información entre compañías y la investigación concomitante con el proceso de liquidación de los siniestros”, estimó.
En tanto, Sultani consideró que los casos más frecuentes son el uso del vehículo distinto al consignado en póliza (típicamente, utilizado como remise y además no habilitado); robos de unidad ocurridos en el momento de contratar la cobertura, sin posibilidad de inspección y demora en ser denunciado a la compañía; y reclamos de terceros con lesiones, quienes “sufren” accidentes simultáneos.
Para Bosco “el fraude más habitual se produce en reclamos por lesiones, ya sea mediante el préstamo de pólizas, o bien de personas que se encuentran entrenadas para ‘producir’ accidentes, las que en algunos casos llegan a conformar verdaderas asociaciones ilícitas. También hay que señalar que desde que hubo un mayor control sobre los desarmaderos de vehículos hemos visto disminuida esta modalidad, pero, no obstante, la misma continúa subsistiendo para modelos de bajo valor y difícil reventa; pero si nos referimos a fraude de una manera genérica debemos indicar que la exageración fraudulenta del daño es una práctica tan difundida que hasta cuesta calificarla de dicha forma”.
A su turno, Iezzi subrayó la repetición de “suscripciones de vehículos con destrucciones totales no inspeccionados, reclamos por daños materiales en diversas aseguradoras, autorrobos de unidades totales o parciales, préstamos de pólizas, reticencia en la información previa a la suscripción y ‘dibujos’ en pericias de alcoholemia”.
Estas modalidades delictivas, por ser tan reiteradas, están asociadas a conductas dudosas claramente conocidas por los aseguradores. Por ejemplo, la sustracción total o parcial ocurre en una fecha muy cercana al inicio de vigencia de la cobertura o justo antes del término de la vigencia de la póliza, los siniestros se producen poco después de haberse ampliado la cobertura, aumentado el valor asegurado, o haberse incluido algún adicional, o los daños no son consistentes con las características del siniestro. Sin embargo, aun comprobado el fraude, es difícil constituir la prueba que permita llevar estos casos a la justicia.
“Si bien se obtiene importante documentación, es difícil que testigos o personas involucrados firmen su testimonio. Comúnmente lo relevante es transmitido en forma oral, para evitar el compromiso. Hoy en día, aquellos que cometen fraude son hábiles en cuanto a lo que declaran, como también en asesorar a personas que puedan tener relación al hecho”, explicó Sultani.
“Generalmente, la no colaboración de testigos y/o personas que podrían aportar pruebas suficientes como para iniciar una instancia judicial, por los inconvenientes que le pueden acarrear, hace que las compañías aseguradoras que detectan fraudes en los siniestros denunciados optan por intentar la consecución del desistimiento por parte del reclamante. Esta práctica, si bien resulta más ‘eficiente’ a corto plazo en términos de la afectación de recursos, deja sin sanción a las personas fraudulentas y por lo tanto no inhibe un comportamiento similar por parte de las mismas en el futuro”, aclaró Beduino.
Luego, Sciatore reveló porque en algunas ocasiones las aseguradoras pagan siniestros aun sabiendo que son fraudulentos: “Como es bien sabido, el fraude se sanciona con la pérdida del derecho a la indemnización. Pero, está claro, para que esto ocurra el fraude debe ser probado. Por lo tanto, es el asegurador quien, al momento de observar la existencia de un fraude debe probarlo. Y esto es efectivamente difícil, tanto que muchas veces la industria aseguradora se ve obligada a abonar siniestros que sabe fraudulentos pero para los cuales, por lo bien que están diseñados, carece de pruebas con suficiente entidad judicial para alegar el fraude”.
Para Bosco, la carencia de recursos que las aseguradoras destinan para pretender combatir los actos fraudulentos atenta contra quienes pueden efectuar trabajos de índole profesional: “Para dar un ejemplo, las escalas de los liquidadores de siniestros y averías, en una gran mayoría de aseguradoras, se encuentran congeladas desde 1991 y bonificadas en algunos casos hasta en un 30%, lo que me exime de mayores comentarios. Así también en muchos otros casos existe falta de compromiso por parte de las aseguradoras, quienes ante el fraude debidamente probado no son proclives a realizar la denuncia penal correspondiente, contentándose únicamente con la obtención del desistimiento del asegurado, sin darse cuenta de que además de dejar pasar una oportunidad única, ya que resulta tan infrecuente obtener pruebas categóricas de este tipo de delitos, las conductas disvaliosas deben ser combatidas en primer lugar por una cuestión ética que nos debe distinguir; y en segundo término para dar un claro mensaje a la sociedad que sirva como una política disuasiva, en el sentido de que este tipo de delitos no pasan inadvertidos y que se persigue su castigo”.

El Aporte del Productor Asesor

Los aseguradores consideran primordial el papel del productor asesor de seguros en la lucha contra el fraude, dado que nadie conoce a su cliente mejor que él. Dicho conocimiento le permite, en muchas oportunidades, obtener mayores indicios de un posible accionar fraudulento por parte del asegurado.
“Su contribución es primordial en la inspección previa de los vehículos, verificación de los números de motor y chasis, presentación de las propuestas y denuncias administrativas con la mayor cantidad de datos posibles, ya sea de la unidad como del futuro cliente, es decir, en la correcta individualización del riesgo a asegurar”, sostuvo Sciatore.
En igual sentido, Bosco dijo: “El PAS tiene la oportunidad de evaluar medianamente el riesgo subjetivo o moral del asegurado, por ello, así como nuestra experiencia en el campo siniestral no puede ser soslayada, el conocimiento del PAS respecto del asegurado debería resultar insustituible para la aseguradora. En todos los cursos de capacitación para productores le dedico un párrafo aparte a este punto, ya que siempre un riesgo físico puede mejorarse (si se trata de un auto, poniéndole una alarma, un sistema de seguimiento GPS, etc.); pero lo que de ninguna forma puede ser mejorado es el riesgo subjetivo del asegurado y quien está en mejor condición de describirlo es el PAS, por lo que ello debe ser entendido por las aseguradoras como una ventaja competitiva de contratación”.

El Costo del Fraude para la Industria

“Según nuestra experiencia podemos y estamos en condiciones de aseverar que el 25% de lo investigado contiene elementos de fraude”, disparó Sciatore. A lo que Beduino sumó: “El porcentaje del que se ha hablado históricamente es de alrededor del 10% de los siniestros. No obstante se ha superado holgadamente ese porcentaje en épocas de crisis económicas como la vivida recientemente en el país”. Luego, Iezzi estimó que un “criterioso” plan antifraude reduce en un 30% su incidencia. A su turno, Bosco consideró oportuno establecer los parámetros a tener en cuenta para la categorización de un siniestro como fraudulento: “Existen muchas situaciones que si bien no son fraudes que se encuentran en el límite; no olvidemos que en la propia exposición de motivos de la Ley Nº 17.418 en el pasaje se refiere a la provocación del siniestro del artículo 70, se determinó excluir la cobertura de los siniestros provocados por culpa grave, ya que desde en aquel tiempo la comisión entendía ‘que en el estado actual del país ese paso sería sumamente peligroso, por: a) la escasa buena fe comercial, propia de los países en desarrollo, b) la dificultad material de probar el dolo, que justifica en otros países la culpa grave dolo (Francia, por ejemplo), razón por la que pueden ocurrir muchos casos con componentes dolosos que no alcanzan para poder ser catalogados como fraude”.

 

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